Planos de saúde correspondem a 99% dos atendimentos de emergência da Defensoria Pública do Rio
RIO – Em três anos, as queixas contra planos de saúde saltaram de 40% para 99% dos casos de atendimento de urgência no Núcleo de Defesa do Consumidor (Nudecon) da Defensoria Pública do Estado do Rio. A maioria das reclamações é sobre a negativa de atendimento a situações emergenciais, isto é, de risco imediato de vida para o beneficiário ou de lesão irreparável. Entidades de defesa do consumidor e planos de saúde vêm tendo entendimento diverso sobre o período de carência para casos de emergência médica.
OPINE: Conte se você já enfrentou algum problema no seu plano de saúde
LEIA: Unimed-Rio faz acordo com Defensoria Pública para evitar multas excessivas
As operadoras entendem que, mesmo passadas as 24 horas de carência para casos de urgência, o consumidor só tem direito a 12 horas de atendimento ambulatorial, já que o prazo de carência para internação é de 180 dias. Já a defensoria defende que não há tal limitação.
- Há até três anos, tínhamos 30% de atendimento relacionado a retenção de salário por dívidas, 30% relativos a corte de luz ou água e o restante era de planos de saúde. Intensificamos nosso setor de conciliação e os casos de débitos são resolvidos amigavelmente, assim, dificilmente um consumidor chega a esta situação limite, porque estamos intervindo antes. No entanto, atualmente, 99% de nossos atendimentos de urgência, ou seja, aqueles que paramos tudo e fazemos a ação na hora, são relacionados a planos de saúde. Há casos de negativa de prótese, problemas para autorização de cirurgias e exames sofisticados. Mas a maioria dos casos relacionam-se a situações de urgência, resultantes de acidentes pessoais ou de complicação na gestação – exemplifica o defensor público Fábio Schwartz, um dos coordenadores do Nudecon.
A situação se tornou de tal forma repetitiva que o Nudecon convocou uma audiência pública para o próximo dia 17 – com a participação de representantes do Judiciário, do Ministério Público, do Procon, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Departamento de Proteção e Defesa dos Consumidores (DPDC) e das operadoras – para discutir o comportamento das empresas e a legalidade da resolução número 13, do Conselho Nacional de Saúde (Consu), da ANS, que determina os prazos de carência, e daria respaldo para as negativas dos planos de saúde nos casos de emergência.
- Consideramos a resolução ilegal, pois estabelece uma limitação inexistente na lei, restringindo os direitos do consumidor – afirma Schwartz.
Para Abramge, vale o que está no contrato
Para Arlindo Almeida, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), cada caso é um caso. Mas, afirma que “vale o que está no contrato”:
- Se está fora do contrato, não tem cobertura, todo cidadão tem direito ao Sistema Único de Saúde. Muitas vezes as pessoas insistem em ser atendidas de qualquer maneira e recorrem à Justiça. E não há como não obedecer a uma decisão do judiciário. O que eu digo é que uma negativa equivocada pode levar a operadora a receber multas pesadas da ANS, de R$ 100 mil, R$ 200 mil até R$ 1 milhão.
Segundo Almeida, grande parte dos casos acabam na Justiça são de beneficiários de planos antigos, fora da nova regulamentação, o que inclui o rol de procedimentos atualizado:
- Reconhecemos que é um tema problemático e o próprio Conselho Nacional de Justiça tem orientado a criação de câmaras técnicas que possam auxiliar o juíz na sua decisão, por se tratar de tema tão específico. No Rio, essa câmara já foi instituída – avisa o presidente da Abramge.
ANS estuda fluxo especial para demandas que chegam à Defensoria
Para reduzir a judicialização das demandas relacionadas aos planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentou, no ano passado, um sistema de Notificação de Investigação Preliminar (Nipe). O objetivo é dar uma resposta rápida ao consumidor em casos de negativas de atendimentos considerados de urgência, ao mesmo tempo que permite à operadora resolver o problema sem a abertura de um processo de atuação. Das 15 mil Nipes abertas até julho, cerca de 60% foram solucionadas. Ou seja, os beneficiários tiveram seu direito reconhecido pela empresa, explica Dalton Callado, diretor adjunto de Fiscalização da agência:
- Apenas 10% dos pedidos não procedem. Naqueles em que o direito do usuário é reconhecido pela ANS, mas a operadora não o atende, o passo seguinte é a abertura de processo de autuação. Estamos trabalhando num indicador que nos permitirá ainda verificar se as operadoras estão usando de forma indevida o sistema. Isto é, se negam o direito do consumidor repetitivamente, deixando para concedê-lo apenas quando o usuário recorre à ANS. Se identificarmos tal postura, essa operadora poderá receber sanções – afirma.
No fim de setembro, ANS e Nudecon firmaram parceria criada um canal direto de comunicação das queixas que chegam à defensoria pelo sistema da Nipe. Agora estudam um fluxo especial dentro do sistema para o Nudecon, de forma a reduzir a judicialização dos casos.
A audiência pública será realizada no dia 17 de novembro, às 14h, na sede da Defensoria Pública na Avenida Marechal Câmara 314, no Centro do Rio. Pelo telefone 129, que funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h, o cidadão pode se informar sobre o horário e dias de atendimento presencial na defensoria.
Publicada em 04/11/2011
Luciana Casemiro (lucianac@oglobo.com.br)
Leia mais sobre esse assunto em http://oglobo.globo.com/economia/mat/2011/11/01/planos-de-saude-correspondem-99-dos-atendimentos-de-emergencia-da-defensoria-publica-do-rio-925719854.asp#.TrRj0sMDDeQ.gmail#ixzz1csoNpBdq
© 1996 – 2011. Todos os direitos reservados a Infoglobo Comunicação e Participações S.A.
Faça seu comentário.
flaviocitro.com.br