PLANOS DE SAÚDE: EM 10 ANOS, ANS VÊ DESAFIOS.
Agência diz que terá que enfrentar o descompasso entre o ganho dos prestadores e o lucro das empresas.
PARA FAUSTO SANTOS, diretor da agência, com a criação da ANS, o consumidor ficou mais protegido e o mercado foi monitorado.
Ao comemorar os dez anos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — criada em 2000 pela Lei 9.961 —, o diretor-presidente, Fausto Pereira dos Santos, que dirige o órgão há seis anos, acredita que o consumidor de planos de saúde ficou mais protegido e ganhou instrumentos importantes como a padronização dos planos e a portabilidade de carências. Por outro lado, ainda há desafios a enfrentar como o descompasso entre o ganho dos prestadores de serviço e o lucro das operadoras; e a dificuldade de receber os tratamentos feitos pelo SUS aos beneficiários de planos de saúde.
RELAÇÃO CONFLITUOSA: Um dos pontos mais desafiadores é a relação conflituosa entre as operadoras e os prestadores de serviço. Por um lado, os prestadores ganham na quantidade de consultas e exames, portanto, as consultas são rápidas e pouco conclusivas e são pedidos muitos exames. Por outro lado, as operadoras lucram com o menor uso do plano. Para ganhar mais, a empresa aumenta a quantidade de negativas de procedimentos. Jogado de um lado para o outro e sem uma solução para o seu problema, o consumidor acaba nas emergências dos hospitais, onde faz todos os exames e é medicado preventivamente, sem um tratamento adequado. Se ele utilizar um hospital público, o plano de saúde ganha ilicitamente, pois não presta o serviço para o qual é pago e embolsa o dinheiro. Outro problema vem da classe médica que, revoltada com o pequeno valor de consulta, quer deixar de atender planos, como aconteceu com os pediatras em Brasília e os cirurgiões cardiovasculares no Rio. Para o presidente da ANS, é preciso estudar uma forma de se priorizar a eficácia do atendimento, valorizar resultados e trabalhar com a prevenção de doenças para tentar sair desse impasse.
RESSARCIMENTO: Segundo Fausto Santos, esse é um grande desafio, que só poderá ser enfrentado com uma mudança na legislação. Hoje, para cobrar da operadora um procedimento feito no SUS, é preciso abrir um processo administrativo para cada procedimento, o que é lento, complexo e burocrático. Muitas vezes, o processo fica mais caro do que o que foi gasto no procedimento. Para identificar a despesa, a ANS cruza o nome do paciente e o nome da mãe, o que leva a 93% de acerto. Para solucionar isso, seria preciso a implementação do número único que identificaria o paciente em qualquer circunstância. Dos R$500 milhões cobrados em 2009, a agência só conseguiu recuperar um quinto do valor.
VITÓRIAS: Para Fausto Santos, há muito o que comemorar. A ANS enfrentou o desafio de regular um setor que se desenvolveu por mais de 40 anos sem qualquer tipo de interferência. Era mais fácil abrir um plano de saúde que uma padaria. Hoje não é mais assim, afirma. Em uma década, o mercado de planos de saúde passou a ter regras específicas, houve a implementação da portabilidade de carências, permitindo que o beneficiário mude de plano de saúde, sem cumprir novo período de carências e a padronização dos planos facilitou a comparação de serviços, rede credenciada e preços oferecidos pelas operadoras. A obrigatoriedade de atendimento de todas as doenças e o aumento do rol de procedimentos também deu mais segurança ao usuário.
FISCALIZAÇÃO: Na opinião do presidente do órgão, o setor, que hoje engloba 54 milhões de beneficiários e cerca de 1.500 operadoras, entra agora em um período de maturação. A informatização do órgão e os mecanismos de acompanhamento da situação financeira das operadoras permitiram que consumidores não ficassem sem seus planos, quando as operadoras chegavam ao ponto de insolvência. O 0800 da agência também foi um bom indicador, que revelava irregularidades como a não autorização de exames e cirurgias e descredenciamento de hospitais, clínicas e laboratórios, o que mostrava que a operadora estava com dificuldades financeiras. Esse monitoramento permitiu que o órgão colocasse fiscais dentro das empresas e, em muitos casos, as carteiras foram compradas por outros planos, não deixando o consumidor sem atendimento. O último caso foi o da Unimed Duque de Caxias, cuja carteira foi adquirida pela Unimed Rio.
RESERVAS: O fato de se ter regras para a entrada no mercado profissionalizou as operadoras. A constituição de reservas é outro ponto de garantia para o consumidor, afirma Santos. Hoje, o montante de reservas é de R$10 bilhões. As operadoras têm que constituir uma reserva técnica proporcional ao número de beneficiários envolvidos e ao risco da operação.
PLANOS COLETIVOS: Um desafio que começou a ser enfrentado este ano foi o dos planos coletivos, que correspondem a 77% dos planos ativos atualmente. A resolução 195, modificada pela 204, criou regras mais rígidas para os planos coletivos como forma de diminuir o crescimento dos falsos planos coletivos. Com a nova regra, os planos só podem reajustar o valor da mensalidade uma vez por ano. Antes, podiam aumentar de quatro em quatro meses, o que fazia com que a operadora apresentasse preços menores para captar cliente e em quatro meses o valor aumentasse. As operadoras de planos coletivos, assim como as empresas intermediárias, que apenas vendiam os planos, também terão que constituir reservas.
JUDICIALIZAÇÃO: A procura pela Justiça para resolver os impasses nesse mercado não é mais exclusividade dos portadores dos planos antigos, anteriores à Lei 9.656. Mesmo os beneficiários de planos novos muitas vezes precisam recorrer à Justiça para garantir cirurgias e procedimentos negados pelos planos. Também as operadoras que estão em dificuldade financeira costumam recorrer ao Judiciário para não terem suas carteiras encampadas por outra empresa.
Jornal: O GLOBO
Nadja Sampaio
21/02/2010
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